Notre méthode d’apprentissage innovante : la Progression par Rotation Successive (PRS)

Les Besoins

Il s’agit probablement là de la base de notre activité même. Existe-t-il d’autres raisons d’intervenir que celle de combler un besoin ?

Quelle serait la justification, l’intérêt d’une action qui ne satisferait pas un besoin réel ou potentiel ?

Elle constitue la finalité même de notre intervention pour ne pas dire celle de notre existence. Elle définit le pourquoi nous agissons, notre raison d’être.

Mettre en évidence le besoin engendré par la situation permet de définir le moment où il convient d’intervenir.

Ces besoins seront la conséquence de 2 dimensions de la situation précédemment identifiée :

• Les risques et les dangers déjà présents (incendie d’un véhicule, obstruction des voies aériennes chez un inconscient sur le dos…)
• L’évolutivité prévisible de la situation (sur-accident, passage en ACR d’une douleur thoracique…)

Ces besoins concerneront évidemment la victime et sa pathologie mais également l’environnement.

Dans la pratique, il est rare que la situation ne fasse émerger qu’un seul besoin et ceux-ci devront donc bénéficier d’une répartition, d’une part, entre les personnes chaque fois que cela sera possible, et d’autre part, dans le temps, lorsque tout ne pourra pas être fait simultanément ; ce qui constituera bien évidemment la majorité des situations.

Cela nécessitera une priorisation qui constitue probablement un élément clé de la qualité d’une prise en charge.

L’identification du besoin prioritaire lors de chaque « rotation » de la roue constituera un moment critique, étant entendu qu’en toutes circonstances, le premier besoin est la sécurité, que ce soit celle des intervenants, des témoins ou de la victime.

Dès lors que les intervenants ne se donnent pas de limite quant à leur rôle, il est quasiment possible de trouver des besoins aussi petits soient-ils à satisfaire jusqu’à la fin complète de la prise en charge (adaptation de l’environnement par du « rangement », amener du confort à une victime en protégeant de la pluie ou du soleil…).

Cette visibilité des besoins appartient à tous, quel que soit le rôle ou la position hiérarchique, la coordination de l’intervention demandant simplement à ce que les initiatives perçues par les subalternes soient proposées et validées par « l’autorité » afin de ne pas détourner une « ressource », concept, dont nous allons prochainement parler, d’une action de plus grande importance.

L’Objectif

Dès lors qu’une réflexion aura pu être menée autour des besoins et qu’une priorité aura pu se détacher, la satisfaction de ce besoin prioritaire deviendra alors l’objectif vers lequel devra tendre l’intervention.

Les Ressources

L’atteinte de ces objectifs dépendra largement des ressources à disposition, ce qui nécessitera que celles-ci soient recensées dès que l’objectif aura été déterminé.

L’importance des ressources et leur connaissance représentent un élément tellement important dans la prise en charge que tous les professionnels veillent à optimiser l’agencement et l’harmonisation de ces dernières afin que ce maillon de la chaîne soit le plus efficient et le plus connu possible. C’est valable aussi bien dans l’agencement des véhicules pompiers, que ceux du SMUR, ou que dans les locaux hospitaliers destinés à l’accueil des urgences vitales.

Toutefois, et malgré tous les efforts déployés, ces ressources seront toujours influencées et dépendantes de la situation.

Ainsi, tous les réseaux de communication possèdent des zones blanches. Un véhicule parfait l’été ou sur la route deviendra inefficient dans les bois ou sur du verglas. Un matériel adapté à une certaine corpulence deviendra inutilisable pour certains patients. Une procédure efficace dans certaines situations aura des délais incompatibles avec la prise en charge de certaines pathologies (ACR, choc hémorragique…).

C’est pourquoi, dans chaque situation, et plus encore dans le cadre « privé », une analyse des ressources, fut-elle très brève, devra permettre de s’orienter vers la méthode la plus adaptée.

Afin de faciliter cette analyse, il est possible de répartir l’ensemble des ressources dans 3 grandes catégories :

• Les ressources humaines, comme dans le cadre de la protection, sont constituées de 3 groupes : le patient, les témoins (notamment l’entourage de la victime) et nous-même, auxquels peut s’ajouter un groupe de « renfort » susceptible de nous répondre ou de nous rejoindre. L’appel et/ou le déclenchement de ces renforts pouvant constituer un objectif en soi sur une « rotation » de notre roue, si le besoin du patient est de bénéficier d’une prise en charge spécialisée, ou si le premier besoin est une sécurisation, par exemple.
• Le patient constitue une ressource majeure, notamment lors de la « rotation » au cours de laquelle l’objectif est le recueil d’informations. C’est lui qui connaît les symptômes et il n’est pas rare qu’il connaisse lui-même son diagnostic. Par ailleurs, il peut être susceptible de réaliser quelques gestes : compression directe lors d’hémostase, sans risque d’accident d’exposition au sang, ou tenir du matériel, ou expliquer par où l’évacuer de son propre logement.
• L’entourage constitue également une ressource importante dans des circonstances semblables ou lorsqu’il convient de guider d’autres intervenants ou de faire la circulation en attendant l’arrivée de renfort.
• Nous-même. Ce point ne demande pas beaucoup de développement particulier, si ce n’est de rappeler que, plus nous sommes « experts » et moins notre intervention devra se concentrer sur « ce que l’on sait faire » pour s’orienter vers « ce que les autres ne savent pas faire ».
• Les renforts et leur délai d’intervention seront à intégrer, notamment dans la réflexion sur la balance bénéfices-risques dont nous reparlerons un peu plus loin. L’appel et la discussion avec le médecin régulateur constituent une ressource à prendre en compte.

• Les ressources matérielles

Il s’agit probablement de l’entité que nous rapportons tous le plus intuitivement au mot ressource, ce qui rend sa compréhension aisée et rapide.

Il ne saurait exister de bonnes ou de mauvaises ressources matérielles, mais simplement des ressources adaptées ou inadaptées à la poursuite de l’objectif défini.

• Les ressources procédurales

Elles correspondent aux habitudes, aux protocoles, aux procédures formalisées ou non, qui « décrivent » les méthodes généralement adaptées à certaines situations dont on espère qu’elles sont représentatives du plus grand nombre. Elles ne peuvent et ne doivent pas pour autant prétendre être exhaustives.

Il convient à ce moment-là de rappeler que l’utilisation de ressources matérielles ou procédurales ne peut constituer une fin en soi.

L’utilisation de ressources ne constitue jamais un objectif mais simplement un moyen pour y parvenir.

Si le besoin constituait le pourquoi de l’intervention, les ressources sous toutes ses formes vont permettre de choisir le comment on atteint ce but.

La Méthode

Le choix de l’utilisation des ressources à disposition afin de parvenir à notre objectif va dépendre de plusieurs critères qui sont :

• L’efficacité

Elle correspond à la capacité à atteindre l’objectif. Une action, ou l’utilisation d’une ressource, n’aura de sens que si elle permet d’atteindre l’objectif. L’efficacité d’un geste ne peut ainsi pas être évaluée sur la conformité à la procédure qui le décrit, mais bien sûr l’atteinte réelle de l’objectif. Un geste d’hémostase sera évalué sur sa capacité à stopper l’hémorragie.

La question devra donc être : ce que je m’apprête à faire est-il susceptible de me faire atteindre mon objectif ?

• La faisabilité

Ce concept est assez facile à appréhender. Au vu des ressources à ma disposition, ce que je m’apprête à faire est-il réalisable ?

• Les risques

Toute action doit reposer sur la balance bénéfices-risques correspondante.

Cette réflexion constitue un autre moment majeur de la prise en charge et doit, là aussi, inclure l’ensemble des éléments constituant la situation : le patient, sa pathologie, l’environnement et les ressources présentes et à venir.

Ainsi, la décision du moment du relevage d’un accidenté à moto, par exemple, devra intégrer de nombreuses composantes :

• La météo et le risque d’hypothermie, éléments majeurs de la triade léthale lors d’hémorragies
• Les délais d’arrivée d’un SMUR sur place
• La pathologie concernée : une fracture du fémur, un coma, une paraplégie ou une hémorragie interne faisant par définition place à des besoins différents…

Les risques engendrés par les délais de mise en place d’une prise en charge doivent notamment toujours être rapportés au bénéfice qui en est attendu.

• L’éthique

Dans le cadre du secours et de la prise en charge de patient, peut-être plus encore que dans tout autre domaine, l’éthique doit rester au centre de nos préoccupations. Et l’urgence ou les protocoles ne doivent pas nous cacher ce pan important de notre intervention. Nous devons veiller à ce que nos interventions :

• se fassent dans l’intérêt premier sinon seul du patient ;
• se déroulent dans la bienveillance vis-à-vis de l’ensemble des personnes présentes ;
• respectent notre éthique et celle de l’ensemble des personnes présentes.

L’action

Une fois assuré que l’option retenue est susceptible de remplir l’objectif, alors la décision de l’action non seulement peut, mais doit être prise.

Cette réalisation correspondra à ce que nous faisons, au « quoi » de notre intervention.

Elle reposera sur :

• un savoir, constitué par les connaissances théoriques ;
• un savoir-faire, correspondant à la capacité à réaliser la gestuelle nécessaire ;
• un savoir-être, pouvant être assimilé à son aptitude à s’intégrer dans l’ensemble de la chaîne de secours.

L’élaboration d’un nouveau cycle

Dès lors que l’action aura été réalisée, la situation s’en trouvera modifiée avec apparition au 1er plan d’un besoin devenu de fait prioritaire, ce qui permettra d’enclencher un nouveau cycle visant à stabiliser un peu plus le patient à chaque nouveau tour de roue.

Dès lors que nous utilisons l’image de la roue pour illustrer cette progression, deux éléments prennent une importance particulière :

• la bande de roulement, correspondant à la prise en compte des émotions ;
• l’axe de rotation, correspondant au positionnement personnel de l’intervenant.

Les émotions

Existe-t-il vraiment un intérêt à se préoccuper d’émotion lorsqu’on parle de prise en charge d’urgence, et si oui pourquoi ?

• Tout d’abord parce qu’il a été prouvé qu’au moins trois facteurs présents dans les situations d’urgence étaient pourvoyeurs de stress :
• la gravité des pathologies rencontrées ;
• l’imprévisibilité de la situation ;
• la notion du besoin d’une réponse urgente.

• D’autre part, une meilleure gestion des émotions par les intervenants va permettre :
• d’améliorer la prise en charge ;
• de limiter l’apparition ou l’exacerbation d’émotions négatives chez les autres intervenant ou dans l’entourage, voire de faire diminuer celles-ci par le biais de la contagion émotionnelle ;
• d’améliorer le vécu de l’intervention.

Pour représenter l’émotion, il nous est apparu intéressant de l’intégrer dans le schéma au niveau de la bande de roulement, car cela présente plusieurs avantages :

• Elle est présente dans l’ensemble des étapes de la prise en charge, de l’évaluation de la situation initiale jusqu’à la fin de l’intervention.
• Elle se situe à l’interface entre l’intérieur de la roue, représentant l’intervenant et l’extérieur correspondant à l’environnement, avec une influence permanente de l’un sur l’autre par cette limite très poreuse que constituent les émotions, et notamment leur contagion dont nous avons déjà parlé.
• Son type et sa « qualité » vont permettre soit de faciliter, ou vont au contraire gêner la progression.
• Comme un pneu, on peut distinguer au moins deux composantes à l’évaluation émotionnelle qui peuvent être accessibles et modifiables :
• La structure : suis-je en pneu neige, en pneu sec, en pneu de trial… ? En d’autres termes, dans quel état d’esprit suis-je au moment de l’intervention, quel est le but que je me fixe ? Pourquoi suis-je là ? En quoi cela perturbe ou améliore ma journée ?
• Le gonflage, correspondant à l’évaluation que se fait l’intervenant des moyens dont il dispose pour atteindre ses buts : est-ce que j’ai les moyens matériels, la formation adéquate ?

Plus l’écart sera grand entre ce que je pense devoir faire et ce que je me sens capable de faire, plus le stress sera important.

• Cette métaphore va permettre également de fournir quelques pistes pour la gestion des émotions. En effet, on voit d’ores et déjà se profiler quelques pistes :
• Je peux changer de pneu, modifier la représentation que je me fais de ce qu’on attend de moi, de mon rôle. Je ne suis pas là pour « sauver » les gens, mais pour m’intégrer dans une chaîne de secours susceptible, peut-être, d’y parvenir. On peut ajouter la nécessité de ne pas lier sa propre valeur au résultat obtenu.
• Regonfler les pneus, c’est-à-dire en amont me former, avoir une meilleure connaissance du matériel, et le jour J demander du renfort si les moyens semblent insuffisants.
• Se recentrer sur le reste de la roue. À l’instant donné, quelle est la situation à mon échelle, quels sont les besoins du patient, mes objectifs, mes ressources, quelle est la chose adaptée que je peux faire maintenant ?
• Les émotions sont souvent liées à ce qui devrait s’être passé différemment avant, ou ce qui risque d’arriver après. Le moment présent et la concentration sur la résolution du problème actuel sont des refuges privilégiés contre les émotions négatives.
  

Le positionnement personnel

Plus qu’un axe de rotation, le positionnement personnel est plutôt représenté sous la forme d’une tige filetée dont la longueur dépend du niveau d’engagement.

Plus celui-ci sera faible (juste appelé les secours, géré jusqu’à l’arrivée du SAMU et se désengager), plus le nombre de rotation sera limité, et moins on sera susceptible d’éloigner la situation du chaos.

Inversement, un engagement profond, visant à apporter tout ce qui sera possible avec comme seule limite les compétences, permettra souvent de trouver des actions d’amélioration jusque tard dans la prise en charge.